Oslo kommune varslet i 2020 Helsetilsynet om en alvorlig hendelse knyttet til oppfølgingen av en eldre kvinne. Forholdet gjaldt håndteringen av akutt forverring hos pasienten, som var innlagt i Kommunal akutt døgnenhet (KAD), etter fall i hjemmet.
Pasienten døde dagen etter innleggelsen på KAD, etter at hun var blitt overflyttet til Ullevål sykehus.
Avisa Oslo omtalte i forrige uke at Helsetilsynet nå har kommet til at Helseetaten i Oslo kommune ikke sikret forsvarlig helsehjelp til kvinnen som døde på sykehuset i 2020.
Helsetilsynet: Flere kommunale instanser sviktet da en eldre kvinne døde
Reagerer
Høyre-politiker Hassan Nawaz, fraksjonsleder i helse- og sosialutvalget i Oslo kommune, sier til Avisa Oslo at han mener saken må opp til politisk behandling.
– Rapporten til Helsetilsynet er trist lesing. Først og fremst er dette trist for dem som har opplevd på nært hold at systemet svikter, men det første spørsmålet jeg stiller meg selv er «hvordan kunne dette skje»? Skyldes dette en systemsvikt må øverste leder ta ansvar, sier han.
Han legger til at Høyre vil be om en egen sak fra byrådet til bystyret om forholdene ved KAD, i lys av de funnene Helsetilsynet har gjort:
– Vi har aldri hatt en debatt på politisk nivå om organiseringen av KAD. Når slike saker kommer frem viser ofte byrådsavdelingene til etatene, og da blir det ikke en politisk sak eller oppfølging. Nå vil vi ha en evaluering. Hvilke rutiner har de? Hvordan fungerer systemet? Har lignende hendelser skjedd tidligere? Nå er det på tide å få oversikten og finne den riktige medisinen for å unngå lignende hendelser i fremtiden, sier han.
Stiller spørsmål
Han har lest rapporten fra Helsetilsynet, og sier han reagerer på flere ting som bør diskuteres på politisk nivå:
– Blant annet står det i konklusjonen at «Helsetilsynet har kommet til at Oslo kommune ikke sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter med somatisk sykdom med risiko for akutt forverring i KAD.» Betyr bruken av ordet «pasienter» at det er flere som ikke har fått forsvarlig behandling, spør han.
Hjemmetjenesten ringte ikke etter lege for Reidunn (88). To dager senere døde hun på sykehuset
Helsebyråd Robert Steen (Ap) sier til Avisa Oslo at Helsetilsynets avgjørelse er alvorlig.
– Den samlede helsehjelpen denne pasienten fikk ved Avdeling Aker var ikke forsvarlig. Det er jeg lei meg for å høre. De alvorlige lovbruddene var knyttet til mangelfull sikring av rett kompetanse og opplæring hos helsepersonell som yter helsehjelp på dette området. Dette er svært alvorlig og det er helt nødvendig at dette ikke skjer igjen.
– Er det aktuelt å ta saken opp til politisk behandling, slik Høyres representant ber om?
– Bystyrets medlemmer står fritt til å ta opp de sakene de vil. Det er ikke planlagt en evaluering eller politisk behandling av tjenestene ved KAD, men jeg er glad for representantenes engasjement i denne saken og det er svært viktig med åpenhet om slike saker, svarer Steen – og legger til at hans administrasjon vil følge opp saken med Helseetaten etter sommeren.
Han legger til:
– Jeg holder gjerne Helse- og sosialutvalget orientert om dette arbeidet.
– Viktig at vi snur hver stein
Også Julianne Ferskaug, helsepolitisk talsperson i Oslo Venstre, reagerer på rapporten.
– Dette er en utrolig trist sak. Oslos borgere skal være trygge på at de vil få forsvarlig helsehjelp når de trenger det, og i dette tilfellet ser det ut som at det ikke har skjedd, sier hun.
Ferskaug legger til at hun mener det er godt å se at Helsetilsynet skriver at det allerede er satt inn tiltak, og at Venstre forventer at byrådet følger opp påleggene om orienteringer og tiltak som har kommet fra Helsetilsynet.
– Det er viktig at vi snur hver stein i denne saken, slik at vi får avdekket eventuelle systemfeil. Vi må gjøre det vi kan for at noe slikt ikke skjer igjen, sier hun.
Familien advarte sykehuset om Thomas (34) - så knivstikker han sin egen mor
Nye prosedyrer
Avisa Oslo har spurt Helseetaten hvilke tiltak som er satt inn etter at kommunen selv varslet Helsetilsynet.
Dario Mardal, avdelingsdirektør på Aker, som KAD er en del av, skriver i en e-post at det blant annet har blitt opprettet en gruppe som har jobbet med å sikre gode rutiner for pasienter som har vært utsatt for fall. i tillegg er det utarbeidet nye prosedyrer og opplæringsløpet for nyansatte er revidert – både for teori og praksis
– Det har blitt utarbeidet et årshjul med kontinuerlig scenariotrening i form av simulering og ProAct (tidlig oppdagelse av forverret tilstand og rask respons) og det er gjort endringer i hvordan ambulansemottaket og legevakten jobber for å oppdage forverring i tilstanden tidligere.
Han legger til at det også har blitt utarbeidet kompetanseplaner for sykepleiere, nyansatte, helsefagarbeidere, leger og at det også er en kompetanseplan for legevakt Aker under utarbeiding. I tillegg jobbes det med å implementere et system som sikrer at relevant informasjon blir samlet et sted og er lett tilgjengelig for alle fagprofesjoner i sanntid.
Frykter flere overdoser etter leges bortgang: – Ingen kan erstatte Sverre Eika
